Enterrée dans les coûts de Wegovy, la Caroline du Nord cessera de payer pour les médicaments contre l’obésité

En juin 2021, le régime d’assurance des employés de l’État de Caroline du Nord payait pour que 2 800 personnes prennent des médicaments amaigrissants.

L’année dernière, il en a déboursé près de 25 000. Les médicaments comme Wegovy ont coûté 100 millions de dollars au plan de santé de l’État de Caroline du Nord l’année dernière, ce qui semble sortir de nulle part pour représenter 10 % de ses dépenses en médicaments sur ordonnance.

“C’est quelque chose que nous n’avions jamais prévu”, a déclaré Dale Folwell, le trésorier de l’État dont le bureau gère le plan de santé.

Alarmé par l’augmentation des coûts, le conseil d’administration du régime d’assurance maladie a voté jeudi la fin de toute couverture des médicaments pour perdre du poids, y compris Wegovy, qui représente la grande majorité de ses dépenses en médicaments contre l’obésité. Le plan continuera à couvrir les versions des médicaments destinées aux personnes atteintes de diabète.

Au cours des dernières années, les médicaments coupe-faim ont gagné en popularité car ils sont extraordinairement efficaces pour aider les patients à perdre du poids. La recherche suggère que les médicaments peuvent être rentabilisés ou même permettre d’économiser de l’argent à long terme, en prévenant les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux qui entraînent d’énormes factures d’hôpital.

Mais pour les employeurs et les régimes d’assurance maladie qui couvrent la majeure partie du coût des médicaments sur ordonnance, la facture de ces médicaments est écrasante – et arrive désormais à échéance. Ces derniers mois, le système de l’Université du Texas et la chaîne hospitalière Ascension ont cessé de payer les médicaments de leurs travailleurs. Ceux qui continuent de couvrir les médicaments imposent de nouvelles restrictions destinées à réduire les coûts. La clinique Mayo, par exemple, offrira désormais à ses employés une prestation à vie de seulement 20 000 $ pour les médicaments.

Medicare, en comparaison, ne couvre pas les médicaments prescrits pour perdre du poids, mais couvre la chirurgie bariatrique.

En Caroline du Nord, le vote de jeudi visant à mettre fin à la couverture sanitaire semble être le premier dans le pays par un plan de santé de l’État. Le plan utilise les fonds de l’État pour payer la plupart des coûts des médicaments sur ordonnance de 740 000 fonctionnaires, enseignants, retraités et membres de leurs familles.

Le plan de santé de l’État est en difficulté financière. L’année dernière, sa trésorerie a diminué de 250 millions de dollars. Les administrateurs qui ont voté pour mettre fin à la couverture ont déclaré qu’ils avaient le devoir de faire le plus de bien au plus grand nombre.

« Notre responsabilité en tant que fiduciaires est envers le plan de santé de l’État », a déclaré Rusty Duke, un administrateur. “Nous parlons d’un petit nombre de personnes par rapport à l’ensemble des membres.”

La couverture des médicaments pour perdre du poids prendra fin le 1er avril, à moins qu’un accord de dernière chance puisse être conclu pour réduire les coûts.

Pour continuer à prendre les médicaments amaigrissants, les patients devront payer de leur poche. Les médicaments peuvent coûter plus de 16 000 $ par an sans couverture d’assurance – une perspective intimidante pour les travailleurs dont le salaire annuel moyen est de 56 000 $. La plupart des patients reprennent le poids perdu s’ils arrêtent de prendre les médicaments.

Ces dernières semaines, les responsables du régime de santé de l’État ont cherché à savoir s’ils pouvaient réduire les coûts en imposant des restrictions sur les personnes pouvant se procurer les médicaments, mais on leur a répondu qu’ils ne pourraient pas le faire sans perdre cette année 54 millions de dollars en rabais auprès des fabricants de médicaments.

Jessica Uhrick-Rieger, une employée de l’État de 44 ans, a commencé à prendre Wegovy en octobre 2022. Elle a depuis perdu 103 kilos et n’a plus de prédiabète. Mais elle ne pourra pas se permettre le prix mensuel de 1 349 dollars de Wegovy.

« C’est plus que mon hypothèque », a-t-elle déclaré.

M. Folwell, le président du conseil d’administration du plan de santé qui n’a pas voté jeudi, a été franc au sujet des dépenses insoutenables du plan en médicaments amaigrissants. (En dehors de son travail quotidien, il se présente comme républicain au poste de gouverneur de Caroline du Nord sur une plateforme politique axée sur le fond plutôt que sur le style.)

Il parle du dilemme auquel est confronté le régime de santé en termes faciles à comprendre : par exemple, si le régime avait couvert les médicaments sans limites cette année, le coût serait suffisant pour payer une augmentation de salaire de 0,5 pour cent pour tous les employés de l’État. Et il a vivement critiqué Novo Nordisk, le fabricant de Wegovy, pour ce qu’il appelle des prix abusifs. Le plan dépense environ 800 $ par mois et par patient pour Wegovy, tandis que les patients sont responsables d’une quote-part mensuelle moyenne de 37 $.

“Je ne remets pas en question l’efficacité de cette mesure”, a-t-il déclaré. “Je me demande ce qui nous est facturé.”

Allison Schneider, porte-parole de Novo Nordisk, a qualifié d’« irresponsable » la décision des administrateurs de mettre fin à la couverture, ajoutant que la société avait travaillé avec les responsables du régime de santé de l’État pour répondre aux préoccupations concernant les coûts. « Nous ne soutenons pas les assureurs ou les bureaucrates qui insèrent leur jugement dans ces décisions médicales », a-t-elle déclaré.

Certains habitants de Caroline du Nord voient une amère ironie dans le fait que Novo Nordisk fabrique et emballe Wegovy à Clayton, en Caroline du Nord, à quelques minutes en voiture des bureaux gouvernementaux où les responsables du régime de santé de l’État tentent de déterminer comment payer le médicament.

Les critiques de l’entreprise ont attiré l’attention sur les dizaines de millions de dollars d’incitations que Novo Nordisk a reçues de l’État ainsi que du comté où se trouvent ses usines.

“Cela ajoute certainement l’insulte à l’injure”, a déclaré Ardis Watkins, directeur exécutif de l’Association des employés de l’État de Caroline du Nord, un groupe qui fait pression au nom des membres des régimes de santé de l’État. “Notre climat économique, qui a été rendu si attrayant pour les entreprises qui s’implantent ici, est utilisé pour fabriquer un médicament extrêmement majoré.”

Mme Schneider a déclaré que Novo Nordisk emploie plus de 2 500 Caroliniens du Nord et a investi plus de 5 milliards de dollars en dépenses d’investissement dans l’État.

Le personnel du plan de santé de l’État surveille de près la croissance des dépenses de Wegovy. Il y a environ un an, il est devenu le médicament le plus coûteux pour le régime de santé, dépassant la principale dépense du régime, l’anti-inflammatoire à succès Humira.

« Tout d’un coup, Wegovy s’est déchaîné », a déclaré Sonya Dunn, une responsable du régime de santé qui examine régulièrement les rapports montrant que les dépenses en médicaments d’ordonnance du régime atteignent de nouveaux sommets.

Le plan de santé de l’État de Caroline du Nord s’est montré plus laxiste que les autres employeurs et programmes d’assurance dans la manière dont il couvrait les médicaments contre l’obésité. Jusqu’à récemment, les patients pouvaient bénéficier d’une couverture sans fournir de documents attestant qu’ils avaient l’indice de masse corporelle ou certaines conditions médicales approuvées par la Food and Drug Administration pour être éligibles aux médicaments.

Les employés participant au régime paient des primes mensuelles allant de 25 $ pour un individu à 720 $ pour une famille. Le plan n’a pas augmenté les cotisations des membres depuis sept ans – une priorité, a déclaré M. Folwell, de recruter de jeunes travailleurs pour rejoindre et rester dans le gouvernement de l’État. Si la couverture des médicaments amaigrissants avait continué sans limites, les responsables du régime de santé avaient prévu que les primes augmenteraient de 50 $ par mois l’année prochaine.

Meghan Ray, une employée de l’État qui prend Wegovy, s’est dite déçue par le vote des administrateurs. Elle a commencé Wegovy il y a deux ans en raison d’un problème de santé qui pourrait compromettre sa vue si elle pesait trop. Depuis, elle a perdu 32 livres et a arrêté de prendre des médicaments contre l’hypertension.

Mme Ray, 41 ans, qui a pris la parole lors de la réunion du conseil d’administration jeudi, a déclaré qu’elle craignait de devoir éventuellement subir une autre opération de réduction de l’estomac qui serait coûteuse pour le plan de santé de l’État, car elle n’a pas l’argent nécessaire pour payer de sa poche. pour Wegovy.

« L’État ne me paie pas suffisamment pour que je puisse me le permettre », a-t-elle déclaré dans une interview. “C’est plus important que de pouvoir acheter de l’essence pour me rendre au travail ou de la nourriture pour nourrir ma famille.”

Le conseil a voté de justesse, par une marge de 4 contre 3, pour mettre fin à la couverture des médicaments.

Wayne Fish, un administrateur qui a voté contre la fin de la couverture, est lui-même un employé de l’État qui travaille dans le service alimentaire des services correctionnels. Il a dit qu’il était angoissé par les compromis.

“Ce sont des décisions difficiles”, a-t-il déclaré. « Nous constatons la solvabilité du régime, etc., mais il s’agit aussi de la vie des gens. Je ne sais pas s’il existe un moyen d’équilibrer cela.

https://www.ctptimes.com

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